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Endometriomas (Endometriose Ovariana)

por Dr. Luíz Flávio Cordeiro

Endometriomas (Endometriose Ovariana)

Endometriomas são tumores benignos que se desenvolvem em um ou nos dois ovários (com mais frequência no esquerdo) e são constituídos de tecido epitelial e/ou estromal similar ao do endométrio. Os endometriomas são uma forma de endometriose e precisam ser tratados para evitar complicações.

A endometriose é uma patologia que ainda provoca dúvidas e gera medos, nem sempre compatíveis com a expectativa gerada. Assim sendo, a mulher deve procurar auxílio médico diante da suspeita da doença para a correta orientação e investigação.

Neste texto, vamos abordar especificamente os endometriomas, uma forma de manifestação da endometriose. Para saber mais sobre a endometriose, leia nosso texto dedicado à patologia.

Ao longo dos anos de pesquisa, foram propostas diferentes formas de classificar a endometriose. No entanto, atualmente, são utilizadas principalmente duas. A primeira é a classificação da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), que se baseia em pontuações conforme achados cirúrgicos. Nessa classificação, a gravidade da doença é dividida em 4 níveis: 1 – mínima; 2 – leve; 3 – moderada; e 4 – severa. A outra classificação foi proposta por Brosens et al. e é baseada em aspectos morfológicos da doença:

As mulheres geralmente apresentam lesões concomitantes de diferentes características e podem ter repercussões variadas. Essas características devem ser consideradas no momento do planejamento terapêutico de cada paciente.

Endometriose ovariana (endometrioma ovariano)

O endometrioma ovariano é um cisto que se desenvolve em um ou nos dois ovários e contém uma substância de aspecto achocolatado e, na grande maioria dos casos, está aderido ao peritônio e/ou parede posterior do útero.

Os endometriomas devem ser tratados com extremo cuidado e rigor, principalmente em virtude das complicações que podem gerar, como infertilidade. O tratamento deve ser individualizado. Cada paciente apresenta particularidades ao longo do desenvolvimento da doença e devemos estar atentos. É fundamental avaliar a reserva ovariana, o tamanho, as características e os sintomas das lesões, assim como os achados ultrassonográficos. Em alguns casos, há diferentes lesões endometrióticas concomitantes.

Sintomas

Embora seja uma doença relativamente comum e com características semelhantes em todas as pacientes, a endometriose apresenta particularidades que devem ser consideradas. Os sintomas mais relatados são:

Entretanto, questiona-se o papel do endometrioma como causador de sintomas dolorosos nas pacientes. Deve-se suspeitar, quando ele é o único achado, de presença de doença infiltrativa concomitante.

A suspeita da doença é importante para o início da investigação, mas os sintomas nem sempre estão presentes e dependem das características da doença. O médico deve ter sensibilidade e experiência para suspeitar da presença desse acometimento na paciente.

Causas e prevenção

No tocante à etiopatogenia da endometriose ovariana, está consagrada a justificativa clássica de que fragmentos superficiais do endométrio migrem ao parênquima ovariano e lá, por estímulo hormonal, crescem, sangram e se acumulam, daí a denominação de menstruações cíclicas “enclausuradas”, que explica a constatação de grandes “cistos de chocolate” exclusivos dos ovários.

Entretanto, Brosens et al., resgatando teoria proposta por Hughesdon em 1957, consideram a endometriose ovariana resultante de um pseudocisto com estruturas essenciais similares. Postulam sua formação a partir da sequência: adesão do ovário ao folheto posterior do ligamento largo, facilitação de contato entre os implantes de endométrio e o ovário, favorecendo a adesão à sua superfície. Com a descamação “menstrual” e sangramento desses pequenos implantes, ocorre um processo de invaginação progressiva no córtex ovariano, resultando em um pseudocisto arciforme e constituído, histologicamente, por quatro camadas: cavidade do cisto, revestido por tufos de células endometriais; córtex ovariano interno, margeando a cavidade e composto, por sua vez, de três subcamadas (a mais interna em continuidade com a camada de revestimento da cavidade cística e chamada de zona juncional; uma área central esbranquiçada, formada por uma expansão da túnica albugínea; e a mais externa que seria o córtex propriamente dito); a medula do ovário, deslocada perifericamente, e com formato de “taça de vinho” (espremida entre o córtex ovariano interno e a próxima camada mais externa); e, por fim, o córtex ovariano externo.

Segundo essa teoria, a parte interna do cisto seria a superfície externa do ovário e os depósitos de células endometrioides nunca teriam acesso ao parênquima ovariano.

Estudos mais apurados confirmaram que a face interna do cisto é recoberta por tecido endometrial, em 10% a 98% da sua superfície, e que o tecido endometriótico penetra na cápsula cística por 0,1 mm a 2,0 mm, favorecendo sua aderência com a superfície peritoneal e justificando, na maioria dos casos, a rotura do cisto na mobilização do ovário durante a cirurgia.

Ainda não há prevenção para o surgimento dos endometriomas, mas existem diversas pesquisas em andamento nesse sentido.

Exames e diagnóstico

O diagnóstico dos endometriomas é realizado com base em dados clínicos e nos resultados de exames físico e de imagem. Como podem ser assintomáticos, a anamnese deve ser bem estruturada. Isso pode levar à suspeita da doença e orientar a solicitação de exames e a conduta clínica.

O principal exame para investigação dos endometriomas é a ultrassonografia especializada para endometriose, que deve ser realizada, obrigatoriamente, por profissional experiente e capacitado. A ressonância magnética também é um exame com alta sensibilidade que pode embasar o diagnóstico, principalmente naquelas situações em que o cisto apresenta pequenas dimensões.

A ultrassonografia possibilita não só o diagnóstico de endometriomas com alta sensibilidade e especificidade, especialmente de lesões com mais de 2 cm de profundidade, como também o mapeamento minucioso dessas lesões, facilitando o planejamento terapêutico.

A ressonância magnética também tem alta sensibilidade, especificidade e acurácia para a avaliação dos endometriomas.

A coleta de tecido para análise histopatológica é uma opção para confirmação do diagnóstico e exclusão da possibilidade de malignidade, condição bastante rara, mas possível.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento dos endometriomas e da endometriose em geral, com poucas exceções, é restabelecer a qualidade de vida da paciente. A endometriose pode prejudicar sobremaneira a vida da mulher, principalmente quando causa dor e infertilidade, sendo o tratamento de extrema importância.

A primeira linha de conduta terapêutica é a utilização de medicações hormonais, que apresentam altas taxas de sucesso na melhora dos sintomas, dispensando a intervenção cirúrgica. Podem ser usadas tanto de forma contínua como cíclica, dependendo da resposta da paciente ao tratamento.

Se a medicação não tiver bons resultados ou for contraindicada, a intervenção cirúrgica é necessária. Contudo, o controle medicamentoso não tem como objetivo a redução das dimensões das lesões, mas apenas o controle dos sintomas. Assim, ele é pouco indicado quando a abordagem do endometrioma ovariano é o principal objetivo.

Assim, cuidado especial deve ser tomado com relação ao acometimento ovariano pela endometriose. Como geralmente os endometriomas não são os causadores dos sintomas dolorosos, mas sim um marcador de doença profunda e podem estar relacionados à infertilidade, deve-se individualizar cada caso, levando em consideração o desejo reprodutivo da paciente, o tamanho do cisto, antecedente de cirurgia ovariana prévia, bem como sua reserva ovariana e status de fertilidade, para que a decisão da melhor abordagem seja tomada para a paciente.

A modalidade cirúrgica mais indicada é a cistectomia por cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia), após o mapeamento minucioso dos focos de endometriose. A complexidade da intervenção varia conforme o caso, mas deve ser realizada de forma única, devendo-se evitar intervenções repetidas.

A equipe cirúrgica deve ser capacitada e formada com base nas características da doença que está afetando a paciente. Sabe-se que a experiência do cirurgião é fundamental para a redução dos efeitos da cirurgia sobre a reserva ovariana e na otimização dos resultados alcançados.

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