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Endometriose

por Dr. Luíz Flávio Cordeiro

Endometriose

A endometriose é uma doença que ainda suscita dúvidas e gera medos muitas vezes desnecessários. Assim sendo, é fundamental procurar auxílio médico sempre que houver suspeita, para uma correta orientação.

Trata-se de uma doença estrogênio-dependente – portanto apresentando sua maior manifestação durante a vida fértil da mulher – que se caracteriza pela presença de células semelhantes ao tecido do endométrio, camada que reveste a parte interna do útero, fora da cavidade uterina, com mais frequência na região pélvica, como peritônio, região retrocervical, ovários, tubas uterinas, bexiga e intestino. Esses focos são lesões que atingem diferentes profundidades, aspecto importante para a classificação da doença.

A cada ciclo menstrual natural, por ação contrabalanceada do estrogênio e da progesterona, o endométrio dinamicamente se torna mais espesso e descama caso não haja a concepção.

Esse tecido fora da cavidade uterina, por ser formado por células semelhantes ao endométrio tópico, também sofre ação destes hormônios, ciclando, descamando e provocando uma reação inflamatória local.

A endometriose é uma doença complexa, de manifestação variada, e precisa ser investigada sempre que seus sintomas prejudicarem o dia a dia, a qualidade de vida e a saúde da mulher.

A prevalência desta afecção está em torno de 5% a 15%, sendo uma das doenças femininas mais comuns. Os sintomas aparecem, em muitos casos, já na adolescência, depois da primeira menstruação, mas infelizmente o diagnóstico ainda leva anos para ser feito, principalmente pelo desconhecimento. A mulher convive muito tempo com suas manifestações sem consciência do que a aflige.

Por ser uma doença multifacetada, a endometriose é objeto de pesquisas em todo o mundo.

Sintomas

Toda a investigação da doença, diagnóstico e tratamento são individualizados. Cada paciente tem uma manifestação singular da doença, que deve ser estudada para ser tratada.

Os principais sintomas são:

Mulheres com endometriose geralmente não apresentam todos esses sintomas. Outras podem ser, inclusive, assintomáticas. Essas manifestações dependem das características da doença.

Mesmo assintomática, em alguns casos a mulher precisa de tratamento para evitar outros tipos de complicações que podem surgir no futuro.

Causas e prevenção

As causas da endometriose ainda não são bem definidas, em virtude da dificuldade natural de investigação dos mecanismos que desencadeiam a doença.

A teoria mais aceita é ainda a descrita por John Albertson Sampson no início do século XX, que propôs como causa principal o refluxo menstrual, chamada menstruação retrógrada, que transportaria células endometriais para o interior da cavidade abdominopélvica. Em vez de o sangue ser totalmente eliminado na menstruação, ele refluiria para esses outros órgãos, podendo provocar a doença.

É importante destacar que esse refluxo pode causar a doença, mas não é suficiente para tal. Há outros fatores envolvidos. Sabe-se que alterações da resposta imunológica local são fundamentais para o aparecimento da endometriose.

Entretanto, esta teoria não explica a presença dessa enfermidade em todos os lugares já descritos. Assim, outras teorias foram elaboradas, como a da metaplasia celômica, segundo a qual, a partir de resquícios embrionários, tais células sofreriam um processo de diferenciação em células endometrioides, justificando o surgimento desta afecção.

Ainda não existe uma forma de prevenção para o início da doença, entretanto grandes esforços estão sendo feitos nesta direção.

Classificação

Existem inúmeras classificações para a endometriose. Exporemos duas das mais usadas.

A primeira delas é a classificação da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), baseada em pontuações de acordo com achados cirúrgicos. De acordo com a pontuação atribuída, a doença é graduada em 4 níveis: 1 – mínima; 2 – leve; 3 – moderada; e 4- severa.

Outra classificação foi proposta por Brosens e colaboradores, classificando a endometriose em:

De modo geral, as mulheres apresentam lesões de diferentes características simultaneamente e podem ter repercussões diferentes, características que devem ser levadas em consideração no planejamento terapêutico de cada paciente.

Endometriose peritoneal superficial

Doença afeta o peritônio de forma superficial, ou seja, até 5 mm de profundidade. O peritônio é uma membrana serosa transparente que reveste as paredes e os órgãos abdominais.

Essas lesões apresentam características distintas, de acordo com o estágio da doença. Elas tendem a ser avermelhadas no início e mais escuras, com a presenta de fibrose, em estágios mais avançados.

Endometriose ovariana (endometrioma ovariano)

O endometrioma ovariano é um cisto que se desenvolve no(s) ovário(s) e que contêm em seu interior uma substância de aparência achocolatada e geralmente encontra-se aderido ao peritônio e/ou parede posterior do útero.

A doença ovariana deve ser tratada com muito esmero, uma vez que tanto sua presença quanto o seu tratamento podem apresentar repercussões reprodutivas, devendo-se individualizar cada situação, avaliando reserva folicular, tamanho, características ultrassonográficas, sintomas dolorosos associados e presença de outras localizações concomitantes.

Endometriose infiltrativa profunda

A endometriose infiltrativa profunda é considerada a forma mais grave da doença, pois as lesões têm infiltração superior a 5 mm no peritônio e na superfície de outros órgãos afetados. Na maioria dos casos, apresentam fibrose, aderências entre estruturas, levando a uma importante distorção anatômica, o que confere a este tipo particular um maior desafio no tratamento, tanto no controle clínico quanto no eventual procedimento cirúrgico.

Essa forma da doença é, na grande maioria dos casos, multifocal acometendo diferentes locais simultaneamente, como ligamentos uterossacros, vagina, intestino, bexiga, ureteres, entre outros.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito baseado em dados clínicos, exame físico e de imagem. Embora nem sempre suspeitada pelo exame clínico, deve-se realizar uma anamnese bem estruturada para a orientação de exames diagnósticos adequados.

O principal exame é a ultrassonografia especializada para endometriose, que deve ser, obrigatoriamente, feita com profissional experiente e capacitado para tal. A ultrassonografia permite não só o diagnóstico por imagem, mas também o completo mapeamento da doença, propiciando um adequado planejamento cirúrgico quando indicado.

Outro exame que pode ser realizado com altas sensibilidade, especificidade e acurácia é a ressonância magnética.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento da endometriose, salvo algumas exceções, é proporcionar o restabelecimento da qualidade de vida perdida. Para tal, o diagnóstico precoce e o esclarecimento correto sobre a afecção se fazem fundamentais para impedir a estigmatização causada pela doença.

Com esse fim, medicações hormonais, quando não contraindicadas, têm um relevante papel, podendo ser usadas de forma cíclica ou contínua, a depender da resposta terapêutica obtida.

Na falha desse controle, contraindicação de uso de medicações hormonais, progressão da doença ou ainda presença em algumas localizações específicas, faz-se necessária a intervenção cirúrgica. Essa intervenção deve ser feita por técnicas de cirurgia minimamente invasiva (videolaparoscopia ou cirurgia robótica assistida), podendo ter uma ampla variedade de complexidade. O importante é que seja realizada de forma única, evitando-se procedimentos repetidos. Com esse intuito, é imprescindível que a cirurgia seja realizada com equipe adequadamente treinada e se reforça o papel da ultrassonografia especializada para endometriose, que permite, como já dito, tanto o diagnóstico quanto o mapeamento da afecção, propiciando o correto planejamento cirúrgico e a correta orientação da paciente.

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Fabiana

Excelente texto informativo !

Julia

Obrigada por este artigo, sempre nos auxiliando.

Julia

Excelente explicações.

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