Sangramento uterino anormal: investigação – o que pode causar essa condição?

Sangramento uterino anormal é um termo muito amplo, que pode se referir a situações ginecológicas, como:

• ausência de menstruação (amenorreia);
• menstruação em intervalos irregulares;
• excesso de duração (ou seja, > 7 dias);
• sangramento menstrual intenso. Não há uma definição quantitativa para a avaliação da intensidade. Por isso, o médico avalia se volume de fluxo menstrual interfere na qualidade de vida;
• sangramento no período intermenstrual, que, quando em pequena quantidade, é chamado de escape.

As adolescentes apresentam uma maior variabilidade e irregularidade dos seus ciclos. Considera-se que estão alterados quando apresentam periodicidade menor do que a cada 21 dias ou maior do que a cada 45 dias.

Nos últimos anos, há uma tendência de usar menos o termo sangramento uterino anormal, preferindo o uso de descrições mais específicas. 

Quer entender melhor as causas e o diagnóstico de sangramento uterino anormal? Confira este texto até o final!

Investigação clínica do sangramento uterino anormal

Em virtude das diferentes causas da condição, não há uma conduta diagnóstica padronizada. Por isso, o primeiro passo é a entrevista clínica (anamnese), na qual a paciente é questionada sobre:

• características dos sintomas e outras manifestações que podem estar associadas a eles;
• dados do histórico de saúde, como doenças prévias, uso de medicamentos e cirurgias prévias;
• histórico familiar, as condições que são mais presentes na família, entre outras informações.

Depois disso, é feito o exame físico geral e ginecológico, que inclui a palpação da região abdominal, a inspeção especular e o toque bimanual. A partir dos achados de toda a avaliação clínica, são requisitados exames.

Pode ser difícil para o médico diferenciar a SUA do sangramento do colo do útero quando não encontra nenhuma alteração no exame físico. Caso não haja um preventivo do colo uterino realizado recentemente, será importante realizá-lo para a investigação, assim como testes diagnósticos das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) clamídia e gonorreia.

Avaliação complementar inicial do sangramento uterino anormal

Na idade reprodutiva, o teste qualitativo ou quantitativo da gonadotropina coriônica humana (hCG) é feito para identificar/excluir gestações. Afinal, essa é uma das principais causas de alterações nas características do fluxo menstrual. Depois de 1 a 4 semanas de atraso (4ª a 8ª semana de gestação), algumas mulheres podem notar um pequeno sangramento, o que é comum.

Também é comum a indicação de um hemograma completo, que faz a contagem das células do sangue. A partir disso, pode-se verificar a presença de anemia, uma consequência comum em mulheres com SUA devido a perda de hemácias (glóbulos vermelhos).

Já a contagem de glóbulos brancos ajuda a identificar a presença de potenciais infecções que causam SUA, como a endometrite na doença inflamatória pélvica. Além disso, a contagem de plaquetas, que também é feita durante o exame, pode auxiliar a identificar causas de SUA relacionadas a problemas da coagulação.

Pela alta frequência de alterações estruturais, a ultrassonografia pélvica também é um exame muito comum em uma abordagem diagnóstica mais geral.

Investigação específica das causas do sangramento uterino anormal

Exames específicos para distúrbios da coagulação

De 15% a 24% das pacientes, principalmente adolescentes, com sangramentos intensos podem ter algum tipo de distúrbios da coagulação. Nesses casos e em pacientes com história de sangramento uterino anormal desde os primeiros ciclos, uma avaliação da quantidade e da funcionalidade dos fatores de coagulação também pode ser necessária.

Exames específicos para suspeita de causas endócrinas

• dosagem dos níveis de TSH e de T4: são requisitadas quando a anamnese e o exame físico indicarem sinais compatíveis com doenças da tireoide, como alteração do aspecto dos cabelos, mudança de peso corporal e fadiga;
• dosagem de prolactina: diante de queixas de sangramento anovulatório, amenorreia ou galactorreia. Também podem ser pedidos caso a mulher esteja sob uso de medicamentos que podem causar hiperprolactinemia;
• níveis de hormônios andrógenos (como a testosterona): mulheres com amenorreia, ciclos anovulatórios e/ou sinais de hirsutismo (pelos faciais e corporais com padrão semelhante ao masculino). Essas queixas podem estar relacionadas com a síndrome dos ovários policísticos (SOP), que atinge cerca de 10% das mulheres. Nesses casos, a ultrassonografia transvaginal também é importante. A presença de sinais de virilização (voz mais grossa, calvície com padrão masculino e atrofia mamária) pode ser sinal de tumores raros da glândula adrenal ou do ovário;
• níveis de estrogênio: a irregularidade menstrual ou a amenorreia por mais de um ano podem estar relacionadas à falência ovariana precoce (FOP). Se a SUA estiver associada a massas ovarianas, a dosagem pode identificar tumores secretores de estrogênio (raros).

Esses exames endócrinos também podem ser requisitados quando a SUA está relacionada à queixa de infertilidade.

Investigação do sangramento uterino anormal no perimenopausa ou na menopausa

Após os 45 anos, a incidência de doenças estruturais dos órgãos do sistema reprodutor feminino aumenta substancialmente. Nesse sentido, uma investigação adicional é necessária para afastar alterações malignas (câncer) quando o sangramento ocorre após mais de um ano sem menstruação (menopausa).

No perimenopausa, o sangramento também é um sintoma que merece atenção para a avaliação de doenças estruturais, especialmente quando:

• sangramento entre as menstruações;
• associação com dor pélvica crônica;
• sangramento ou dor pélvica depois das relações sexuais.

Nesses casos, a ultrassonografia também deve ser solicitada, pois é o principal método de investigação. Caso os resultados sejam inconclusivos, pode-se solicitar a histeroscopia, com ou sem biópsia do endométrio.

Causas do sangramento uterino anormal

Em resumo, as causas do SUA podem ser classificadas em distúrbios não-estruturais:

• distúrbios ovulatórios;
• alterações endometriais;
• coagulopatias;
• iatrogênicas (causas relacionadas a procedimentos médicos prévios, como cirurgias na região).

Já as causas estruturais são:

• pólipos;
• adenomiose;
• leiomiomas;
• câncer.

As causas estruturais são muito frequentes, mas felizmente a maioria dos casos são benignos.

Diante de tudo que falamos, você deve ter percebido o quão importante é o acompanhamento de rotina e a avaliação de novos sintomas por um ginecologista. Por mais simples que um sintoma pareça, ele pode ser a manifestação inicial de uma doença mais grave. O diagnóstico precoce das causas de sangramento uterino anormal geralmente leva a melhores chances de um bom prognóstico.

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